摘要
本研究以國內知名壽險公司(簡稱S公司)商業健康醫療險2010年至2012年理賠數據分析為開始，以3年的高雄與台北或全公司的理賠率差距觀察比較，並針對保險年度、被保險人年齡、被保險人職業等級、投保住院日額(醫療險/防癌險)等四方面進行的分析說明，歸納出高雄地區理賠率偏高的現象確實是全面普遍性存在，且在部分類別或項目中差距更為更加明顯。據此，本研究也認為高雄地區與台北醫療環境與資源的不同，亦可能是影響兩地全面普遍性差異形成的關鍵性原因。在高雄每一病床的服務人口數遠低於台北，兩地區差異在約28人/床、比率差距約為21%的情形下，其住院醫療的可能性與便利度直接影響住院醫療的理賠機率。
在歸納出北高兩地在商業醫療險理賠率上一直存在區域顯著差異，則再S公司高雄地區某一時間被保險人實際請領並獲理賠的原始資料為研究對象，以理賠次數做為應變數，選擇投保年齡、住院日額、保單年度及職業類別作為探討因子，經由迴歸實證結果顯示，投保年齡、保單年度及住院日額等對理賠次數是呈現正向關聯性的。
本研究期望透過客觀的數據交叉分析結果，可作為日後S公司日後理賠作業的風險評估參考；使公司理賠支出有效合理的控制，對於影響因子建立分類分級的內部判斷與審核機制，並作為醫療健康保險契約品質的管理參考。

Abstract
　A study begins with the analysis of claims data in commercial health insurance policy of a domestic well-known life insurance company (Abbreviate as “S Company”) from 2010 to 2012. The compare of the 3-year claim rate gap between Kaohsiung and Taipei or the entire company as well as the four parts in the policy year, the age of the insured, the class level of the insured, and the days of hospitalization in insurance coverage will show and illustrate that the higher claim rate indeed exists in Kaohsiung, and the gap becomes more obvious in some categories and subjects. As a result, a study believes that the different health care environment and resources between Kaohsiung and Taipei may be the key reason of the discrepancy. In Kaohsiung, the servicing population of each hospital bed is much less than the number in Taipei. The discrepancy is about 28 people per bad and 21% in rate gap. The possibility and convenience of inpatient medical directly influence the probability of hospitalization.
　After summarizing that there’s always existing obvious regional difference in commercial health insurance policy between Kaohsiung and Taipei, we made the insured in Kaohsiung of S Company who actually obtain claims as the objects of study, the number of claims as dependent variables, and selecting the entry age, hospitalization days, policy year, and occupational categories as investigation factors. The regression analysis shows that the entry age, hospitalization days, and policy year are positive association to the number of claims.
　　A study hopes that the objective result of cross-analysis data can be the reference of risk assessment for S Company in the future, making the claims expenses of company having effective and reasonable control. Establish the category and classification of internal judgment and audit mechanism to impact factors, and the management reference of quality in health insurance contract.

目錄
論文審定書 i
誌謝 ii
中文摘要 iii
英文摘要 iv
目錄 v
圖目錄 vii
表目錄 viii
第一章 緒論 1
第一節 研究背景與動機 1
第二節 研究目的 2
第三節 研究流程 4
第二章　健康醫療險理賠與文獻探討 6
第一節 健康醫療險之理賠理論 6
第二節 相關文獻回顧 9
第三節 S公司健康醫療險理賠概況 11
第三章 　研究方法 15
第一節 資料來源 15
第二節 研究變數定義 15
第三節 研究方法 17
第四章 實證分析結果 18
第一節 S公司北高兩區醫療保險理賠因子之差異性 18
第二節 敍述性統計分析 28
第三節 相關係數分析 31
第四節 迴歸分析 33
第五章　結論與建議 37
第一節 研究結論…………………………………………………37
第二節 實務應用………………………………………………….38
第三節 研究限制及未來研究建議………………………………39
參考文獻 41

參考文獻
1. 范姜肱著，保險學原理與實務，2005年10月四版二刷，前程文化事業有限公司。
2. 胡宜仁主編，保險實務，1992年5月，再版，三民書局。
3. 林麗銖著，人身保險實務-現代保險實用叢書系列17，2007年9月，二版一刷，平安出版有限公司。
4. 潘秀菊，易學人身保險教材，1999年初版，永然文化。
5. 人壽保險新實務講座1概論，1992年5月初版，允成文化實業股份有限公司。
6. 黃天牧，保險業企業風險管理之研究，初版一刷，2012年3月，財團法人孫運璿學術基金會發行。
7. 呂廣盛，人壽保險常見疾病核保案例研討，二版二刷，1996年10月，著者發行。
8. 呂廣盛、林進田，傷害保險道德危險之解析與應用─以FMEA 手法論述，壽險管理期刊，第19期，2006年3月。
9. 何宗祐，當前我國商業性健康保險問題之探討，逢甲大學保險學研究所碩士論文，2001年。
10. 趙端華，住院診療費用審查決策支援系統之開發與評估，國立中正大學資管所研究所碩士論文，2003年。
11. 陳信宏，人壽保險理賠率與理賠金額和保費因素之研究─以F公司為例，國立高雄第一科技大學風險管理與保險所碩士論文，2007年。
12. 楊智揚，醫療保險理賠調查中訊息不對稱之實證研究，逢甲大學風險管理與保險研究所碩士論文，2011年。
13. 王俊雄，人壽保險死差異極異極大化，國立高雄第一科技大學，風險管理與保險研究所碩士論文，2003年。
14. 陸志豪，健康保險理賠率與理賠因素之研究，國立高雄第一科技大學風險管理與保險所碩士論文，2008年。
15. 林衣羚，探討健康保險理賠因素之研究，國立高雄第一科技大學風險管理與保險所碩士論文，2008年。
16. 廖蓮珠，醫療險之理賠管理研究，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，2010年。
17. 黃文賢，壽險公司健康保險理賠因素之研究，淡江大學企業管理學系碩士在職專班碩士論文，2007年。
18. 胡勝雄，壽險公司理賠因素之分析－以M壽險公司為例，國立高雄第一科技大學風險管理與保險所碩士論文，2005年。
19. 黃惠蘭，我國產險業對商業健康保險經營策略之研究，國立高雄第一科技大學金融營運所碩士論文，2009年。
20. 陳恆謙，影響癌症險理賠因素之探討—以C壽險公司為例，銘傳大學風險管理與保險學系碩士在職專班碩士論文，2007年。
21. 洪嘉成，人壽保險理賠因素之研究，高雄第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文，2004年。
22. 劉冠麟，我國個人醫療保險罹病率經驗分析，逢甲大學風險管理與保險研究所碩士論文，2009年。
23. 王建文，壽險公司死亡理賠因素之研究，國立高雄第一科技大學風險管理與保險所碩士論文，2013年。
24. 朱倡民，壽險業調查案件的保險給付之影響因素，國立高雄第一科技大學風險管理與保險所碩士論文，2005年。
25. 胡正勳，壽險公司短期理賠因素之研究，國立高雄第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文，2003年。
26. 黃惠蘭，我國產險業對商業健康保險經營策略之研究，國立高雄第一科技大學金融營運所碩士論文，2009年。
27. 陳偉弘，我國商業健康保險理賠爭議之探討，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，2012年。
28. 龔盟鈞，應用類神經網路建構壽險核保決策模-以醫療日額補償金為例，國立高雄第一科技大學風險管理與保險研究碩士論文，2003年。
29. 王香云，台灣個人健康保險理賠率、市場佔有率與服務排名之實證研究，國立高雄第一科技大學風險管理與保險研究碩士論文，2009年。
30. 蔡佩杏，醫療險短期出險因素之研究，國立高雄第一科技大學風險管理與保險研究碩士論文，2013年。
31. 陳俊豪，人身保險理賠因素之探討，國立高雄第一科技大學風險管理與保險所碩士論文，2007年。