為了因應醫療資源的過度使用及醫療費用的急遽上升，並同時確保醫療品質，臨床路徑(Clinical Pathway)已成為實施健康保險國家採行最有效益的品管工具。
本研究是以個案醫院推動乳癌全部乳房切除術臨床路徑前的90位病患 (民國88年7月至89年9月)，及實施臨床路徑後的80位病患 (民國90年1月至91年2月) 為研究對象，並探討於論病例計酬制度下，臨床路徑的實施對住院日的控制、醫療費用、醫療品質、及病患之滿意度等效益的影響。重要發現如下：
(一)、實施臨床路徑可以合理控制住院日數。
(二)、實施臨床路徑可以降低住院醫療費用的支出。
(三)、實施臨床路徑可以確保醫療品質。
(四)、實施臨床路徑可以提昇病患之滿意度。
(五)、實施臨床路徑會影響醫師部分醫療行為
本研究支持臨床路徑是一種有助益的醫療品管工具，根據研究結果，建議臨床路徑推動的時機最好是配合論病例計酬支付制度，在控制的醫療成本下，確保最好的醫療品質，以達成本最佳成本效益 (cost-effectiveness)。

The rise of medical expenses is a common problem in the whole- wide world. All those countries implementing National Health Insurance have been anxiously looking for solutions, and clinical pathway has been found to be the most effective tool to control the growth of medical expense and maintain the quality of healthcare.
This study focuses on the development and implementation of clinical pathway of breast cancer who underwent modified radical mastectomy, and investigate the impact of implementation of clinical pathway on the control of the length of stay, inpatient medical care expenditures, healthcare quality, and patient’s medical satisfaction. The 90 patients of MRM before implementation ( July 1999 to Sep. 2000 ) and 80 patients after implementation ( Jan. 2001 to Feb. 2002 ) are taken as the targets of this study. The major findings of the study are listed as follows:
1. Clinical pathway can reasonably control the length of stay.
2. Clinical pathway can reduce inpatient medical care expenditures.
3. Clinical pathway can improve healthcare quality.
4. Clinical pathway can improve patient’s medical satisfaction.
5. Clinical pathway can influence doctor’s partial practice pattern.
Finally this study concludes that clinical pathway is an instructive tool for hospital management. Based on the results and discussion from the study, we suggest the implementation of clinical pathway cones best in conjunction with the impact of case payment; besides, the quality of medical care should be assured under the controlled medical cost.

第一章　緒論------------------------------------------------------------------------ 1-4
　第一節　研究背景 ----------------------------------------------------------------------------- 1-2
　第二節　研究動機 ----------------------------------------------------------------------------- 3
　第三節　研究目的 ----------------------------------------------------------------------------- 4

第二章　文獻探討------------------------------------------------------------------ 5-23
第一節　論病例計酬支付制度概述--------------------------------------------------------- 5-7
第二節　臨床路徑概述------------------------------------------------------------------------ 8-17
　第三節　乳癌之診斷與治療------------------------------------------------------------------ 18
第四節 住院日及醫療費用------------------------------------------------------------------ 19-20
第五節 醫療品質概述------------------------------------------------------------------------ 21-23

第三章　研究設計與研究方法--------------------------------------------------- 24-41
　第一節　研究設計與架構 -------------------------------------------------------------------- 24-26
第二節　研究變項的操作型定義 ----------------------------------------------------------- 27-31
第三節　研究假說 ----------------------------------------------------------------------------- 32
　第四節　研究材料與方法 -------------------------------------------------------------------- 33-38
　第五節　資料處理與統計分析 -------------------------------------------------------------- 39-41

第四章　研究結果------------------------------------------------------------------ 42-60
　第一節　病人特質分析 ----------------------------------------------------------------------- 43-45
　第二節　實施臨床路徑對醫療費用的影響 ----------------------------------------------- 46-49
　第三節 實施臨床路徑對醫療品質的影響 ----------------------------------------------- 50-51
　第四節　實施臨床路徑病患滿意度調查 -------------------------------------------------- 52-57
第五節 實施臨床路徑變異分析 ---------------------------------------------------------- 58-60
III
目 錄 頁 次
第五章　討論------------------------------------------------------------------------ 61-77
第一節　實施臨床路徑的效益評估 ------------------------------------------------------ 61-72
第二節 病患對臨床路徑滿意度調查之討論-------------------------------------------第三節 變異分析 --------------------------------------------------------------------------- 73-7475-76
第五節 研究限制 -------------------------------------------------------------------------- 77

第六章　結論及建議--------------------------------------------------------------- 78-80
　第一節　結論 ----------------------------------------------------------------------------------- 78-79
　第二節　建議 ----------------------------------------------------------------------------------- 80

參考文獻------------------------------------------------------------------------------ 81-86
　中文部分 ----------------------------------------------------------------------------------------- 81-82
　英文部分 ----------------------------------------------------------------------------------------- 83-86


Ⅳ
表 目 錄 頁 次

表3-2-1 研究變項的操作型定義------------------------------------------------------ 29-31
表3-4-1 st. Luke’s臨床路徑變異紀錄單--------------------------------------------- 38
表4-1-1 實施乳癌全部乳房切除術臨床路徑對「病人特質」影響之統計分析表－實施前與實施後之比較 -------------------------------------------- 45
表4-2-1 實施乳癌全部乳房切除術臨床路徑對「住院日數與醫療費用」影響之統計分析表－實施前與實施後之比較 ----------------------------- 49
表4-2-2 實施乳癌全部乳房切除術臨床路徑對「抗生素使用」影響之統計分析表－實施前與實施後之比較 ----------------------------------------- 49
表4-3-1 實施乳癌全部乳房切除術臨床路徑對「醫療品質」影響之統計分析表－實施前與實施後之比較 -------------------------------------------- 51
表4-4-1 實施乳癌全部乳房切除術臨床路徑對「病人問卷」影響之統計分析表－實施前與實施後之比較 -------------------------------------------- 53-55
表4-5-1 個案醫院乳癌臨床路徑變異數報告 -------------------------------------- 58
表4-5-2 實施MRM臨床路徑後醫療變異之統計分析表 ----------------------- 60
表5-1-1 國外臨床路徑實證研究摘要 ----------------------------------------------- 68-70
表5-1-2 國內臨床路徑實證研究摘要 ----------------------------------------------- 71-72


V
圖 目 錄 頁 次

圖 2-2-1 平常路徑 VS 臨床路徑 ---------------------------------------------------- 11
圖 2-2-2 臨床路徑計劃－執行－檢視－修正循環圖 ----------------------------- 12
圖 2-2-3 臨床路徑之發展步驟與戴明循環對照圖 (coffey,1992)---------------- 13
圖 3-1-1 採用事前事後比較法--------------------------------------------------------- 24
圖 3-1-2 住院流程、護理流程與相關醫療費用圖 -------------------------------- 25
圖 3-1-3 研究架構圖 -------------------------------------------------------------------- 26
圖 3-4-1 研究流程圖 -------------------------------------------------------------------- 33
圖 3-4-2 病例資料收集流程圖 -------------------------------------------------------- 34
圖 3-4-3 病人滿意度調查流程圖 ----------------------------------------------------- 35
圖 3-4-4 醫療費用資料收集流程圖 -------------------------------------------------- 36
圖 3-4-5 變異資料收集流程圖 -------------------------------------------------------- 37
圖 3-5-1 資料處理流程圖 -------------------------------------------------------------- 39

VI
附 錄 目 錄 頁 次

附錄目錄一 乳癌全部乳房切除術病患臨床路徑表(單數例) ------------------------- 87-90
附錄目錄二 乳房全切除照護指南 -------------------------------------------------------- 91-92
附錄目錄三 實施乳癌臨床路徑病患問卷調查表 -------------------------------------- 93-95
附錄目錄四附錄目錄五 病歷資料收集記錄單---------------------------------------------------------健保現行實施論病例計酬項目(共計50項) ----------------------------- 96-9798-100

一. 中文部份

李玉春，1998，「全民健康保險支付制度實施現況檢討與改革方向建議」，政策月刊，35期：14-6。
韓揆，2001， 「土洋全民健保論病例計酬如何為繼」 ，醫務管理，2卷3期： 27-45。
藍忠孚，1997，診斷關係群研究報告上、下冊，台北。
沈希哲、侯勝茂、陳慶餘，1996，「省立醫院市行臨床醫療路徑之經驗」，公共衛生，23期：125-34。
台灣省政府衛生處、台大醫學院、台北醫學院，1999，省屬醫療院所推動臨床路徑成果發表會。
林秀緞，2000，地區教學以上醫院臨床路徑實施現況成效及其相關因素探討，台大公衛研究所碩士論文。
李源德，2001，「台大醫院的醫療品質之進展---昨天、今天、明天」，台大醫院的醫療品質研討會。
張慧朗，1996，「臨床路徑理論概念及經驗」，於:醫療成本控制及醫療品質改善國際研討會，台北林口長庚紀念醫院，摘要，3-30。
行政院衛生署，2000， 教學醫院臨床路徑研討會。
戴桂英，1998，「實施論病例計酬支付制度現況與展望」，中央健保局。
戴桂英，1998，「推動論病例計酬專家座談會資料」，中央健保局。

王炯琅，2000，某醫院推動實施臨床路徑之成果及影響評估---- 以自然生產與剖腹生產為例，台大公衛研究所碩士論文。
張金堅、沈志陽，1998，「台灣地區乳癌成因研究簡介」，生命科學簡訊，12期：3-5。
劉雅立，2000，實施臨床路徑之影響評估－以某醫學中心乳癌全部乳房切除術為例，國立台灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士論文。
鄭滿蕙，1999，實施臨床路徑之影響評估－以某醫學中心人工膝關節置換術為例，國立台灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士論文。
陳清軒、鄭雪容、蔡武德、賴美嬌、李俊德、張月照，2000，「省立屏東醫院實施臨床路徑之個案研究」，醫院雜誌，33期：41-7。
呂俊昇，1999，某地區教學醫院下肢骨折開放性復位術臨床路徑發展及其應用之影響，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文。
李瑤琴，1999，臨床路徑對資源耗用、醫療品質與病例組合之效應研究－以某醫學中心之腹腔鏡膽囊切除術為例，中國醫藥學院醫務管理研究所碩士論文。
李瑋珠、黃俊升、張金堅，1997，「台灣的乳癌」，中華公共衛生雜誌，16期：62-76。
中華民國品質醫療協會，1999，，主題一：「顧客滿意」，主題二：「証據醫學，臨床指引，臨床路徑」，88年年度會員大會協助活動。



二. 英文部份

Birdsall, C., & Sperry, S.P., 1977. Clinical paths in medical surgical practice. St Louis:Mosby.
Blumenthal, D. 1993. Total quality management of physicians’ clinical decisions. JAMA. 269:2775-2778.
Bradshaw, B.G., Liu, S.S., Thirlby, R.C. 1998. Standardized perioperative care protocols and reduced length of stay after colon surgery. Journal of the American College of Surgeons. 186 : 501-6.
Campbell, H., Hotchkiss, R., Bradshaw, N., Porteous, M., 1998. Integrated care pathways. BMJ. 316 : 133-7
Capuano, T.A., 1995. Clinical pathways practical approaches, positive outcomes. Nursing Management. 26(1): 34-37.
Chang, P.L., Huang, S.T., Hsieh, M.L., Wang, T.M., Tsui, K.H. 1997. Use of the transurethral prostatectomy clinical path to monitor health outcomes. The Journal of Urology. 157:177-83.
Chang, P.L., Huang, S.T., Hsieh, M.L., Wang, T.M., Tsui, K.H. 1998. Improvement of medical care quality after implementation of the clinical path monitoring program for transurethral prostatectomy patients. European Urology. 33:523-8.
Chang, P.L., Huang, S.T., Hsieh, M.L., Wang, T.M., Tsui, K.H. 1998. Improvements in the efficiency of care after implementing a clinical-care pathway for transurethral prostatectomy . British Journal of Urology. 81:394-7.
Chulis, G.S., 1992. Assessing medicare’s prospective payment system for hospitals. Medical care review. 48:167-206.
Coffey, R.J., et al., 1992. An introduction to critical paths. Quality management in health care. 1(1):45-54.
Dewoody, S., & Price, J. 1994. A system approachs to multidimentional article paths. Nursing Management. 25(11):47-51.
Donabedian, A. 1980. Explorations in quality assement and monitoring (Vol.1). The Definition of Quality and approaches. Ann Arbor,MI: Health Administration Press.
Ferguson, L.E. 1993. Managed care at the Johns Hospkins Hospital. Nursing Administration Quarterly. 17(3):54-79.
Fetter, R.B., Freeman, J.L., Thompson, J.D. 1991. DRGs their design and development. Michigan: Health Administration Press.
Guterman, S., and Dobson, A. 1986. Impact of the medicare prospective payment for hospitals. Health Care Financing Review. 7 (3):335-348
Giuliano, K., & Poirier, C.E., 1991. Nursing case management: critical pathway to desirable outcomes. Nursing Management. 22(3):52-55.
HCFA, 2000. Diagnosis-related groups, definition manual, version 18.0 3M Health Information system.
Holtzman, J., Bjerke, T., Kane, R., 1998. The effects of clinical pathways for renal transplant on patient outcomes and length of stay. Medical Care. 36 : 826-34.
Horowitzs, J. 1967. CPM and PERT—An overview. Critical Path Schedualing. Columbia Broadcating system, Inc.
Ibarra, V., Laffoon, T., et al., 1997. Clinical pathways in the peri-operative setting. Nursing Case Management. 2(3):97-106.

Jacavone, J.B., Daniels, R.D., Tyner, I. 1999. CNS facilitation of a cardiac surgery clinical pathway program. Clinical Nurse Specialist. 13 : 126-32.
JCAHO, 1989. Characteristics of clinical indicators, QRB：330-339.
JCAHO, 1991. Development and application of indicators for continu-ous improvement.： 5Oliver, T.R., 1993. Analysis, advice and congressional leadership--The Physician Payment Review Commission and politics of medicine. J Heal Poli Polic. 18(1)113-74.
Kibbe, D.C., Bentz, E., McLaughlin, C.P. 1993. Continuous quality im-provement for continuity of care. J Fam Pract. 36:304-308.
Lindstrom,C.C., Laird,J., 1995. High quality and Lower Cost: They Can Coexit. Seminar for Nurse Managers. 3(3):133-136.
Nelson,E.C., et al, 1996. Improving Health Care, Part 2: A Clinical Improvement Worksheet and Users’ Manual. The Joint Commission Journal on Quality Improvement.22(8):531-548.
Newell, M., 1996. Using Nursing Case Management to Improve Health Outcomes. Maryland: An Aspen.
Olds, S. 1997. Designing a care pathway for a maternity support service program in rural health department. Public Health Nursing. 14 : 332-8.
Shoemaker, W.C., 1974. Critical path medicine. Critical care Medicine. 2(5):279.
Spath, P.L., 1994. Outcomes : clinical paths : tools for outcomes management. American Hospital Publishing Inc., an American Hospital Association Company. .
Steveson, L.L., 1995. Critical Pathway Experience at Sarasota Memorial Hospital. American Journal health-syst Pharm. 52:1071.
Wammack, L., Mabrey, J.D. 1998. Outcomes assessment of total hip and total knee arthroplasty :critical pathways, variance analysis, and continuous quality improvement. Clinical Nurse Specialist. 12 :122-9.
Whetsell, G.W., 1995. Total quality management. In: Nancy O.Graham ed. Quality in health care–theory, application, and evolution 1”ed. Maryland: Aspen Publishers Inc.
Zander, K. 1988. Nursing case management: Strategic management of cost and quality outcomes. Journal of Nursing Administration. 18(5):23-30.
Zehr, K.J., Dawson, P.B., Yang, S.C., Heitmiller, R.F., 1998. Standardized clinical care pathways for major thoracic cases reduce hospital costs. Annals of Thoracic Surgery. 66 : 914-9.