摘要
我國於民國84年3月開始實施全民健康保險，財務採用自給自足方式，然而醫療機構為增加收入，加上國人就醫習慣不良，因此造成醫療資源支出逐年上升。因此，全民健康保險局實施一些費用控管措施如：論件計酬、卓越計劃、自主管理及醫院總額支付制度，但至今健保財務收支仍失衡。因而研擬採用先進國家多年來實施有良好成效的住院診斷關聯群(Diagnosis Related Groups,以下簡稱DRGs)的支付方式，以改善財務帄衡，此制度經過多位專家多次的討論，並且完成臺灣爯的住院診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups,以下簡稱Tw-DRGs)，並正式於99年1月開始，逐年分6階段實施。現實上，對各類醫療機構經營，都產生不同程度之影響及損失，故醫界對此制度實施，存有很大的疑慮及阻力；尤其燒燙傷病患之醫療照護，一直是耗時又耗材，又很耗費醫護人力的醫護治療，民眾擔心Tw-DRGs定額給付下，將使重症患者往外推，導致醫療人球，可能使原本應做的檢查及治療項目縮水，影響就醫品質與權益，故健保局將有關燒傷的Tw-DRGs延至最後階段才實施。 本研究以N區域教學醫院為例，收集民國98及99年各主要診斷類別(MDC：Major Diagnosis Classification)為「燒傷」的整形外科病患住院資料，分析導入Tw-DRGs前後醫療績效之差異，並以t-test統計量進行檢定分析。本論文回顧國內外實施DRGs之經驗，並歸納Tw-DRGs對燒傷醫療可能產生的衝擊。最後了提出因應策略。

Abstract
To investigate the reaction of hospitals in burn patient to the announcement of the coming diagnosis related groups (DRGs) payment system in 2014. The claimed data of 506 inpatients from 2009 to 2010 was used for the longitudinal analyses. The average length of stay (ALOS) and medical expenses of each burn patient were compared with the baseline data of 2009. The year effect was analyzed by the generalized estimating equation model. Comparing to the data in 2009, the average length of stay (ALOS) was increased, but medical expenses were decreased.
The limitation of the scheme such as insufficient classification of case severity and hospital creep are also discussed. Medical expenses are different in different property of hospitals. Similar resource intensity is unfortunately seriously misunderstood as unified single federal rate in Taiwan.
It is concluded that the coming DRGs payment system may changed hospital behavior. This change of hospital behavior may influence the quality of health care.

論文審定書 …………………………………………………………………………ii
誌 謝…………………………………………………………………………………iii
中文摘要 ……………………………………………………………………………iv
英文摘要 ……………………………………………………………………………v
目錄 …………………………………………………………………………………vi
表次 …………………………………………………………………………………ix
圖次 …………………………………………………………………………………x
第一章 緒論
第一節 研究動機……………………………………………………………1
第二節 研究目的……………………………………………………………2
第二章 文獻探討
第一節 診斷關聯群之相關理論………………………………………………3
第二節 全民健保診斷關聯群概述……………………………………………7
第三節 DRGs制度與各醫療機構因應行為 …………………………………11
第四節台灣健保現行總額支付制度與論病例計酬制度之比較……………14
第三章 研究背景
第一節Ｎ區域教學醫院燒傷中心之緣由……………………………………18
第二節 醫療資源分析…………………………………………………………21
第三節 燒傷與社會經濟 ……………………………………………………23
第四節 燒燙傷流行病學 ……………………………………………………29
第四章 研究設計
第一節 研究設計與研究架構 ………………………………………………33
第二節 研究對象 ……………………………………………………………36
第三節 研究變項與操作型定義 ……………………………………………37
第四節 分析方法 ……………………………………………………………38
第五章 研究結果分析
第一節 樣本資料分析與描述 ………………………………………………39
第二節 分年度比較相關因素 ………………………………………………44
第三節 比較不同支付制度下對醫療績效的影響 …………………………46
第六章 結論與建議
第一節 因應策略與研究 ……………………………………………………49
第二節 研究結論與討論 ……………………………………………………52
第三節 研究限制 ……………………………………………………………57
第四節 後續研究建議 ………………………………………………………58

一、中文部份：
1. 王拔群，張燕良，黃麗萍等(2006)，論病例計酬制對成年人扁桃腺切除手術執行之影響。台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌; 40(5):193-199。
2. 孔有芸(1993)，燒傷病患之出院計畫。榮總護理；10(1):32-38。
3. 李明濱(2010)，支持健保改革共為民眾健康把關。台灣醫誌；53(1):5-6。
4. 吳其炘，李明濱(2004)，燒傷之心身醫學觀。北市醫學雜誌；1卷3期:252-260。
5. 吳重慶(2001)，總額預算的多元化支付制度。台灣醫界；44(6):55-67。
6. 吳敬堂、張香蘭、王文彥、侯毓昌(2000)，臨床路徑之介入論病例計酬案件之初步探討-以急性闌尾炎為例。醫院，33(1):48-53。
7. 張紀萍，蔡芸芳，陳月枝，黃秀梨(2002)，燒傷病人焦慮及其相關因素。臺灣醫學；6(5):661-671。
8. 范碧玉、黃麗秋、簡雅芬 (2002)，醫療院所申報健保住院費用疾病分類編碼適當性分析。病歷管理期刊；2(2):34-53。
9. 祝道松(2004)，醫院實施臨床路徑對住院日數、醫療費用及醫療照護品質影響之研究 - 以人工髖關節置換手術為例。 健康管理學刊；2:21-36。
10.陳怡蒼、林恆慶 (2004)，診斷關聯群前瞻性支付制度對醫療品質影響之探討。醫院；37(1):16-25。

11.陳明進，黃崇謙(2001)，全民健保支付制度改變前後公立醫院與財團法人醫院服務量及醫療利益之比較。當代會計；V2(2):169-194。
12.陳進興(2007)，現行健保制度下地區醫院策略管理之探討；高階經營碩士論文。
13.陳婉茗，朱慧凡，錢慶文，蘇喜，吳肖琪(2006)，醫院對即將全面實施DRGs支付制度之因應表現。醫務管理期刊；7(2):193-205。
14.曾條昌(2000)，全民健康保險實施現況及未來展望。醫院；33(4):12-33。
15.黃依珍、黃偉堯 (2004)，醫院對診斷關聯群之因應行為-以美國為例。醫院:37 (3):23-30。
16.莊逸洲、陳怡如、史麗珠、陳理(1999)，全民健保實施陰道分娩論病例計酬制對醫療資源使用方式的影響-以某一財團法人醫學中心為例。中華公共衛生雜誌；18(3):181-8。
17.莊逸洲、盧誠皆、陳理(1997)，論量計酬與論病例計酬支付制度對費用結構與品質之影響：以長庚醫院之剖腹生產與為例。中華公共衛生雜誌；16:149-59。
18.莊逸洲，吳明彥(1996)，全民健康保險論病例計酬制審核模式之研究。中華衛誌;15:47-60。
19.葉淑娟(2006)，醫院門診合理量實施後對醫院及民眾就醫品質之影響。中央健康保險局-研究成果摘要。
20.溫信財(2005)，疾病分類編碼與診斷關係群(DRGs)-美國之經驗。病歷管理期刊；5(1):46-54。
21.錢慶文、黃三桂(2000) ，論病例計酬支付制度對平均住院日數及醫療費用之影響：以痔瘡切除手術為例。公共衛生；26(4):303-16。
22.簡戊鑑，白璐(2003)，台灣地區燒燙傷流行病學特性及醫療照護服務分析，國防醫學院�生命科學研究所�92�博士論文。
22.韓揆、趙忠文(1996) ，全民健保同病同酬之規定與診斷組合（DRGs）相關內容之探討。中華衛誌；15(2):170-173。
23.韓揆(2002)，台灣論病例計酬之實施及其變革展望。醫院；35(2):15-27。
24.韓揆(2005)，診斷組合制度在台推行問題。醫務管理期刊；6(1):1-36。
二、英文部份：
1. Armstrong D, Continelli T, Langelier M, & Wing P “Who We Are: Findings from The 2002 Member Survey”. Journal of American Health Information and Management Association 2003, 22-30.
2. Baker JJ, Medicare Payment System for Hospital Inpatients: Diagnosis-Related-Groups. Journal of Health Care Finance, 2002, 28(3): 1-13.
3. Ballard D, Hayes R, and Lundberg M “Peer Review Organizations Scientific Challenges in HCFA’s Health Care Quality Improvement Initiative. Medical Care Review; 1994, 51(1), 39-60.
4. Campbell AB, et al. Strategic planning in health care: methods and applications.
Quality Management Health Care; 1993, 1(4):12-23.
5. Chang PL, Huang ST, Hsieh ML, Wang TM, Tsui KH, & Lai RH, Dose the use of
clinical paths improve the efficiency and quality of care under the case payment system for inguinal herniorrhaphy or transurethral prostatectomy？ Chang Chung Medical Journal; 1999, 22(3):400-8.
6. Cobb N, Maxwell G, & Silverstein P. Patient perception of quality of life after burn injury, results of an eleven-year survey. Journal of Burn Care & Rehabilitation; 1990, 11(4). 330-333.
7. Collier PE, Do clinical pathways for major vascular surgery improves outcomes and reduces cost? Journal Vascular Surgery; 1997 Aug; 26(2):179-85.
8. DeHarnais S, Chesney J, Fleming S. Trends and regional variations in hospital utilization and quality during the first two years of the prospective payment system. Inquiry; 25(3), 1988, fall, 374-82.
9. Estahbabati HK, and Bouduhi N. Role of Artificial Neural Networks in Prediction of Survival of Burn Patients － A new Approach. Burns; 2002, v28:579-86.
10. Fetter RB, Thompson JD, and Mills R. A system for cost and reimbursement control in hospitals. The Journal of Biology and Medicine; May 1976, 49(2):123.
11. Fetter RB. Hospital payment based on diagnosis-related groups. Journal of the Society for Health Systems; 1992, 3, 4-15.
12. Glynn KP, Diagnosis-related group system. Can we still earn a living caring for sick people？Physician Executive; 1996, 22, 16-8.
13. Guterman S, Egger PW, Riley G, Green TF, & Terrel SA. The first 3 years of Medicare prospective payment: overviews. Health Care Financing Review; 1988, 9, 67-77.
14. Kahn KL, Rubenstein LV, Draper D, Kosecoff J, Rogers WH, Keeler EB, & Brook RH. The Effects of the DRG-Based Prospective Payment System on Quality of Care for Hospitalized Medicare Patients: An Introduction to the Series. Journal of the American Medical Association; 1990; 264(15):1953-1955.
15. Kellermann L, and Hackman BB. Emergency department patient dumping: an analysis of interhospital transfers to the regional medical center. American Journal of Public Health; 1988, 78(10)1287-92.
16. Laria R, Alaghehbandan R, and Nikui R. Epidemiological Study of 3341 Burns Patients during Three Years in Tehran, Iran. Burns; 2000, V26:49-53.
17. Lin HC, Tung YC, Kuo NW, Yang CM & Hsu YHE, Identifying quality dimensions for quality assurance under the case payment system in Taiwan. New Taipei Journal of Medicine; 2002, 4(1):34-43.
18.Maarse H, Rooijakkers D, Duzijn R. Institutional responses to Medicare's prospective payment system. Health Policy; 1993 Oct; 25(3):255-70.
19. Martindal RG and Cresci GA. et al. Use of immune-enhancing diets in burns. Journal of the Parenteral Enteral and Nutrition; 2001, 25(2): S24-S26.
20. Martin F. "Prefunding Medicare," American Economic Review, American Economic Association; 1999, May, vol. 89(2), pages 222-227.
21. Mayer-Oakes SA, Oye RK, Leake B, & Brook RH. The early effect of Medicare’s prospective payment system on the use of medical intensive care services in three community hospital. Journal of American Medical Association; 1988, 260(21):3412-9.
22. Newhouse JP & Byrne DJ. Did Medicare’s prospective payment cause length of stay to fall？ Journal of Health Economics; 1988, 7:413-16.
23. Patterson DR, Everett JJ, Bombardier CH, Questad KA, Lee VK. & Marvin JA. Psychological effects of severe burn injuries. Psychological Bulletin; 1993, 113(2): 362-378.
24. Rober J. The trouble with DRGs: Part 2; Journal of American Health information Management Association; 2005, 76(3):64-66.
25. Rose C, Patient Dumping: the physician’s dilemma. Chest; 1989, 95(3); 490-1.
26. Sager MA, Easterling DV, Kinding DA & Anderson OW, Changes in the location of death after passage of Medicare’s prospective payment system: a national study. New England Journal of Medicine; 1989, 320(7): 433-9.
27. Sawhney CP. Ahuja RB. and Goel A. Burn in India-epidemiology and Problems in Management. Indian Journal of Burns; 1993, Vol1:1-4.
28. Schlesinger M, Dorwart R. & Hoover C. et al. The determinants of dumping a national study of economically motivated transfers involving mental health care Health Services Research; 1997, 32(5):561-90.
29. Serden L, Lindqvist & Rosen, Have DRG-based prospective payment system influenced the number of secondary diagnoses in health care administrative data？ Health Policy; 2003, 65,101-7.
30. Simborg DW. DRG creep: a new hospital-acquired disease. New England Journal of Medicine; 1981, 304, 1602-4.
31. Thompson JD. DRG prepayment: its purpose and performance. Bull N Y Acad Med; 1988 Jan-Feb; 64(1):28-51.
32. Trinh HD, Begun JW. Hospital response to the implantation of prospective payment. Health Services Management Research; 1998, 11:163-73.
33. Udpa S. Activity-based costing for hospitals. Health Care Management Review; 1996, 21(3): 83-96.
34. Zaremski M, & Rehm J, Cost containment (DRGs): A new source for litigation? Health Matrix; 1985, 3(2), 24-27.
35. Zwanziger J, Melnick GA, & Mann J. et al. How hospital practice cost containment with selective contracting and the Medicare prospective payment system. Medical Care; 1994, 32(11)1153-62.
三、網頁部分
1. 中央健康保險局，2004，「醫院總額支付委員會」第十四次委員會議紀錄，http://www.nhi.gov.tw/07information/issue_total.htm
2. 中時電子報¡，2000.6.20，健保財政首度周轉不靈，http://www.chinatimes.com.tw
3. 中時電子報¡，2000.11.6，改革健保制度挽救財政沉痾，http://www.chinatimes.com.tw
4. 全民健康保險醫療費用協定委員會，2003，全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯，http://www.nhi.gov.tw/02hospital/hospital_4.htm
5. 兒童燙傷基金會網站: http://www.cbf.org.tw/client/civil02.htm
6. 行政院衛生署，民國97年醫療機構現況及醫療服務量統計摘要：http://www.doh.gov.tw/statistic/data/
7. 國防部軍醫局，2004，軍醫簡介、特性及概況，http://www.mnd.gov.tw/medical/Service/bureau/index.htm
8. American Burn Association. Guideline for the Operation of Burn Units, American Burn Association Publications, 1999: Http:www.ameriburn.org/pub/guidelinesops.pdf
9. Department of Health and Human Services; Office of Inspector General Semiannual Report, October 1-March 31, 1995; Retrieved February 26, 2005 http://www.oig.hhs.gov/reading
10. Kwang-Yi Tung. A seven year epidemiology study of admitted burn patients in Taiwan. 2005, Burns, vol. 31, pp. S12-S17 http://www.cbf.org.tw/client/Images/ISBI%202004%20full.pdf