中文摘要
自民國1995年3月全民健保開辦以來，由於醫療費用逐漸上漲，為控制醫療費用於合理範圍內，自開辦之初即開始實施論病例計酬支付制度，目前核定的已有50項。各醫療院所在面臨經營管理的壓力下，配合健保局的論病例計酬支付制度，臨床路徑儼然已成為醫療院所因應支付制度改變所採取的管理策略，國內外相關研究顯示，骨科人工膝關節置換術其引發術後感染等併發症低，但由於利用率及手術醫療費用高，因此醫療費用的控制及醫療品質的確保更顯重要。本研究是以個案醫院人工膝關節置換術實施臨床路徑前(2001年6月至2002年5月)，共219位病患，及實施臨床路徑後(2003年1月至2003年12月)共207病患為研究對象，探討臨床路徑實施後對醫療費用及醫療品質的影響，其結果如下：(一)、實施臨床路徑可以合理控制住院天數，實施前平均住院天數為7.4±3.1天；臨床路徑實施後住院天數為6.6±2.2天，降低幅度10.8%，達統計上顯著差異。(二)、實施臨床路徑可以降低住院醫療費用的支出，實施臨床路徑前平均住院總醫療費用為125,324元，實施後為119,100元，住院總醫療費用平均下降4.97%，達統計學上顯著的差異。(三)、實施臨床路徑可以確保醫療品質，實施前後術後發生併發症（8人 vs 5人，p＞0.05）及十四日再住院率（3人 vs 3人，p＞0.05）均未提高。本研究證實臨床路徑可降低住院日數及醫療費用，並可確保病患之醫療品質。

關鍵詞：論病例計酬、臨床路徑、人工膝關節置換術

Abstract


Since Mar. 1995, the National Health Insurance begin in Taiwan, the payment of health insurance gradually increase each year. For controlling the increasing costs, case payment was the most important method. For each hospital, using clinical pathway to control costs of case payment was an effective tool. But, there were still less literatures to discuss the efficiency of clinical pathway in Taiwan. We used a retrospective study design, to examine the length of stay, total costs and quality including the complications, morbidity and readmissions for total knee replacement surgery. The data before clinical pathway was from June 2001 to May 2002, total 219 cases. After clinical pathway, the data was from Jan. 2003 to Dec. 2003, total 207 cases. The results showed decrease length of stay from 7.4 to 6.6 days (10.8%), decrease total cost from 125,324 NTS to 119,100 NTS (4.97%) and the quality of complications and readmissions did not increase. In conclusion, the clinical pathway can improve length of stay, total costs and quality.

Key words: case payment, clinical pathway, total knee replacement

目 錄 頁 次
致 謝-------------------------------------------------------------------------------------------2
中文摘要-------------------------------------------------------------------------------------------3
英文摘要-------------------------------------------------------------------------------------------4
第一章 緒論
第一節 研究背景及動機-----------------------------------------------------------------------7
第二節 研究目的 ------------------------------------------------------------------------------9
第三節 名詞解釋 ------------------------------------------------------------------------------9
第二章 文獻探討
第一節 全民健康保險的演進與支付制度-------------------------------------------------10
第二節 論病例計酬支付制度的起源與相關規定----------------------------------------19
第三節 臨床路徑的發展與意義-------------------------------------------------------------22
第四節 全民健保對全髖關節置換術之支付標準----------------------------------------27
第五節 人工膝關節置換術之介紹與國內外實證研究----------------------------------28
第三章 研究設計與研究方法
第一節 研究設計與架構 --------------------------------------------------------------------33
第二節 研究變項與操作型定義 -----------------------------------------------------------35
第三節 研究假說 -----------------------------------------------------------------------------38
第四節 研究材料與方法 --------------------------------------------------------------------38
第五節 資料處理與統計分析 --------------------------------------------------------------39
第四章 研究結果
第一節 病人特質分析 -----------------------------------------------------------------------40
第二節 實施臨床路徑對醫療費用的影響 -----------------------------------------------42
第三節 實施臨床路徑對醫療品質的影響 ----------------------------------------------46
第五章 討論
第一節 樣本代表性和路徑前後病人差異性特性---------------------------------------48
第二節 實施臨床路徑的效益評估 --------------------------------------------------------49
第三節 研究限制 -----------------------------------------------------------------------------53
第六章 結論及建議
第一節 結論 -----------------------------------------------------------------------------------54
第二節 建議 -----------------------------------------------------------------------------------55
參考文獻
中文部分 ---------------------------------------------------------------------------------------56
英文部分 ---------------------------------------------------------------------------------------59

圖目錄
圖2-1 醫療保險的演進-----------------------------------------------------------------------12
圖2-2 臨床路徑的發展步驟-----------------------------------------------------------------25
圖3-1 研究架構--------------------------------------------------------------------------------34

表目錄
表2-1 商業保險和社會保險比較對照-----------------------------------------------------10
表2-2 論量計酬制度優缺點比較 ---------------------------------------------------------14
表2-3 人工膝關節置換術支付標準表-----------------------------------------------------27
表3-1 研究變項的操作型定義--------------------------------------------------------------36
表4-1 實施人工膝關節置換術臨床路徑「病人特質」之統計分析表--------------41
表4-2 實施人工膝關節置換術臨床路徑「總醫療費用」影響之統計分析表-----44
表4-3 實施前後各種醫療費用之比較-----------------------------------------------------45
表4-4 實施前後住院天數之比較-----------------------------------------------------------47
表4-5 實施前後手術併發症發生率、住院≧十日、七日內出院、14天再住院之比較-----------------------------------------------------------------------------------------------------47
附 錄
附錄一 人工髖關節置換術臨床路徑表(醫師版) ---------------------------------------61
附錄二 人工髖關節置換術臨床路徑表(護理版) ---------------------------------------67
附錄三 健保現行實施論病例計酬項目(共計50 項) ----------------------------------73
附錄四 健保骨科論病例計酬項目相關規定-------------------------

參考文獻
一. 中文部份
1. 中央健康保險局(1998):全民健康保險特約醫院與診所辦理業務須知。
2. 中央健康保險局(1998):全民健康保險醫療費用支付標準(上冊。中冊)。
3. 王國興、朱唯廉、敖曼冠，1994，全膝關節置換術之演進，國防醫學，18(2)：95-97。
4. 王炯琅，2000，某醫院推動實施臨床路徑之成果及影響評估—以【自然生產】與【剖腹生產】為例，台大公衛研究所碩士論文。國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文。
5. 王淑美，2002，全膝關節置換術論病例計酬醫療資源耗用分析—以北部某醫學中心為例，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文。
6. 田月枝，2000，市場競爭對醫療費用的影響—以全膝關節置換術為例，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文。
7. 朱樹勳，2000，臨床路徑理論與實務，翰蘆圖書出版公司，台北：9-16。
8. 任振揮，2002，論病例計酬下醫令分析—以全人工膝關節置換術為例，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文。
9. 李玉春，1998，「全民健康保險支付制度實施現況檢討與改革方向建議」，政策月刊，35期：14-6。
10. 李麗紅，2000，計劃評核術簡介與醫療應用，醫院，33(1) :29-35。
11. 邱艷芬，1998，全膝關節置換手術緊急要徑之建立與評估。慈濟醫院，10(4):311-325。
12. 沈希哲，2001，我推動臨床路徑五年的經驗，台灣醫界，44(6):37-38。
13. 吳尤君，1997，全人工髖關節置換術之成本效果分析，高雄醫學院公共衛生學研究所碩士論文。
14. 林秀緞，1999 ，地區教學醫院臨床路徑實施現況、成效及其相關因素探討。台大公衛研究所碩士論文。
15. 吳敬堂，張香蘭，王文彥，侯毓昌，2000，臨床路徑之介入對論病例計酬案件之初步探討—以急性闌尾炎為例，全民健保，33(1):48-53。
16. 周守民，顏妙芬，2002，資訊時代中的臨床路徑發展，台灣醫學，6(2): 251-255。
17. 姜傑、林柳池、敖曼冠，1994，全膝關節置換術之併發症，國防醫學，18(1)：120-122。
18. 洪錫隆，1999，醫院對健保論病例計酬制度之因應策略，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文。
19. 翁新惠，2000，臨床路徑於醫療照護管理之應用，醫院 :22-28。
20. 許萬宜，1993，台灣髖膝兩人工全關節成行手術年度統計報表，中華骨科醫學雜誌，10：289-298。
21. 莊逸州，1997：論量計酬與論病例計酬之支付制度對費用結果與品質之影響：以長庚醫院之剖腹產與陰道分娩為例。中華醫誌16(2):149-159。
22. 梁柏玲，1998，髖部人工髖官節置換手術之歷史及其演變，國防醫學，13(1)：5-13。
23. 黃金山，1998，健保論病例計酬實施前後醫療資源耗用分析—以某區域醫院四項外科論病例計酬為例，中國醫藥學院醫務管理研究所論文。
24. 張慧朗，1996，「臨床路徑理論概念及經驗」，於:醫療成本控制及醫療品質改善國際研討會，台北林口長庚紀念醫院，摘要，3-30。
25. 張佳琪，1999，論病例計酬支付制度對骨科住院醫療利用情形之影響分析-以全髖關節置換手術及全膝關節置換手術為例。
26. 張樹棠，2003，健保論病例計酬制度實施前後非論病例計酬案件之醫療資源耗用分析-以某醫學中心缺血性心臟病為例，國立陽明大學衛生醫務管理研究所碩士論文。
27. 張朝凱，楊長興，2001，淺談臨床路徑，台灣醫界，44(6):35-36。
28. 陳清軒，鄭雪蓉，蔡武德，賴美嬌，李俊德，張月照，2000，省立屏東醫院實施臨床路徑之個案研究，醫院，33(1):41-47。
29. 陳建如，曾惠明，鄭錦翔，2001，臨床路徑使用於卵巢或輸卵管切除術：林續實施十二個月的描述性分析，醫院，34 (1):14-21。
30. 許幼青，2001，不同臨床路徑對醫療資源利用與品質之影響—以全人工髖關節置換術為例，高雄醫學院公共衛生學研究所碩士論文。
31. 曾劍英，2002，於論病例計酬下，實施臨床路徑之效益評估-以乳癌乳房全部切除手術為例之實證研究，國立中山大學人力資源研究所碩士論文。
32. 楊樹昌，蘇喜，1995，臨床路徑介紹，醫療品質，28(5) 20-31。
33. 董正玫，1998，臨床路徑對醫療成本與住院天數之影響—以某區域醫院之闌尾切除術為例，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文。
34. 廖述朗，1997，醫院實施臨床路徑之影響評估，以台大醫院經尿道前列腺切除術為例，台大公衛研究所碩士論文。
35. 廖薰香，王俐仁，林俊龍，1998，慈濟醫院臨床路徑之實務經驗，醫院，31(6):61-77。
36. 鄭滿蕙，1999，實施臨床路徑之影響評估-以某醫學中心人工膝關節置換手術為例，台大公衛研究所碩士論文。
37. 潘德樑，2003，臨床路徑使用於論病例計酬案件之差異分析-以腹腔徑子宮切除術為例，義守大學衛生管理研究所碩士論文。
38. 薛淑青，1999，論量計酬與論病例計酬制度對醫療費用與品質之影響—以全人工髖關節置換術為例，高雄醫學院公共衛生學研究所碩士論文。
39. 謝惠閔，2001，影響醫療資源耗用因素及DRGs有效校正因子探討-以內科心導管處置為例，高雄醫學院公共衛生學研究所碩士論文。
40. 簡麗年，2002，論病例計酬實施前後全股(髖)關節置換術醫療品質之探討，國立陽明大學衛生福利研究所碩士論文。
41. 壢新醫院品管處，1997，醫療品質與臨床路徑，領導護理•1(2):69-74。
42. 酈欽菁，2001，缺血性腦中風臨床路徑之發展與測試，國立台北護理學院護理性研究所碩士論文。






二. 英文部份
1. Aspling,D.L,&Lagoe,R.J.(1996)Benchmarking Clinical Pathways in Hospitals:A Summary of Sources.Nursing Economic ,14(2),92-97.
2. Coffey,R.J.Richards,J.S,Remmert,C.S.,Leroy,S.S.,Schoville,R.R,&Beldwin,P.J.(1992).An introduction tp critical paths.Quality Mangement in Health Care,45-54.
3. Calligaro,K.d.,Dougherty,M.j,Raviola,C.A,Musser,D.J,Delaurentis,D.A(1995).Impact of clinical pathways on hospital costs and early outcome after major vascular.Journal of vascular surgery,22,649-660.
4. Dowsey M.M., Kilgour M,L.,santamaria N.M.,ChoongP.F.(1999):Clinical pathways in hip and knee arthroplasth: a prospective randomized controlled study.Medical Journal of Australia.170(2):59-62.
5. E.L.Coben. (1991):Nursing Case Management：Dose It Pay?Journal of Nursing administration. 21(4),20-25.
6. Ferguson,L.E.(1993):Steps to developing a critical pathways.Nursing Administration Quarterly,17(3),58-62.
7. Friedman,B.,Elixhauser,A.(1993):Increased use of an expensive,elective procedure : Total hip replacement in the 1980s.Med Care,31,581-599.
8. Goode C.(1995)Impact of a care map and case management on patient satisfaction and staff satisfaction,collabortion,and autonomy,Nurs Econ..13(6):337-349.
9. Holtzman,J.,Bjerke,T.,&Kane,R.(1998).The effect of clinical pathways for reneal transplant on paitent outcomes and length of stay.Medical Care,36,826-834.
10. Ireson C.(1997)Critical pathways:Effectiveness in achieving patient outcomes.J Nurs Adm.,27(6):16-23.
11. Iorio R.,Healy W.l.,Richards J.A.(1999):Comparison of the Hospital Cost of Primary anf Revision Total Knee Arthroplasty after Cost Containment. Orthopedics. 22(2): 195-199.
12. Johnson,K.B,Blaisdell,Carol.J.,Walker,a.,Eggleston.P(2000).Effectiveness of a Clinical Pathways for Inpatient Asthma Management.Johnson:Pediatrics,106(5) 1006-1012.
13. Kantz,M.e,Harris,W.J.,Levitsky,.K.et.al(1992).Methods for ssessing condition specific and generic functional status outcomes after total knee replacement .Med Care,30(5),240-251.
14. Lawson M,Lapinski B,Velasco E.(1997)Tonsillectomy and adenoidectomy pathway plan of care for the pediatric patient in day syrgery.J Perianesth Nurs.12(6):387-395
15. Mabrey J .D.,Toohey J.S.,et al.(1997):Clinical pathway management of total knee arthroplasthy.Clinical Orthopaedics & Related Research.345:125-133.
16. Meyer T.(1997):Clinical pathways for total knee replacement:WMJ,96(10),44-47.
17. Macario A.,Horne M.,Goodman S.et al.,(1998):The Effect of a Perioperative Clinical Pathway for Knee Replacement Surgery on Hospital Cost.Anesthesia and Analgesia. 86(5):978-984.
18. Pearson S.D.,Goulart-Fisher D,Lee.T.H.(1995): Critical Pathways as a Strategy for Improving Care:Problema and Potential. Ann Intern Med,123,941-948.
19. Pearson.S.D.,Kleefield.S.F.,Soukop.J.R.,Cook.E.F.,Lee.T.H.(2001):Critical Pathways Intervention to Reduce of Length of hospital Stay.AMJ Med, 110(3),175-180.
20. Renholm,M. M.,Leino.H.,Suominen.T:Critical Pathways :A Systematic Review :The Journal of Nursing Adminstration ,32(4),196-202.
21. Rockville(2001),HCUPnet,Healthcare Cost and Utilization Project. Afency for Healthcare Research and Quality.
22. Spath,P.L.(1994).clinical paths.tool for outcomes management.American Hospital Publishing.
23. Scranton P.E.(1999):The Cost Effecticeness of Streamlined Care Pathways and Product Standardization in Tital Knee arthroplasty.Journal of Arthroplasty. 14(2):182-186.
24. Weungarten S,Agocs L,Tankel N,Sheng A,Ellrodt G.(1997)Reducing lengths of stay for patients hospitalized with chest using Medical Practice Guidelines and Opinion Leaders.AMJ Cardiol.71(4):259-262 .
25. Wammack L,Mabrey J.(1998)Outcome assessment of total hip and total knee arthroplasty: critical pathways,variance anlysis,and continous quality improvement. Clin Nurse: Specialist.12(3):122-129.