中文摘要

隨著時代的變遷，醫療環境亦進臻以「病人為中心」的境地，如此氣氛已成為主流概念。在此地，以病人為中心的口號亦喊的震天響，但身為醫療業的我們，除了喊口號外，究竟做了什麼? 本人從事腎臟科透析治療業務已近20年，深知洗腎透析之時間長短與病人醫療品質、生活品質與死亡率有絕對密切的關係，亦就是洗腎是透析時間愈長，排毒愈佳、品質愈好。但礙於傳統醫謢人員排班方式的限制，卻令許多尿毒症病患無法獲得足夠的透析量。因此設計並執行客製化的排班方式，經由調整醫謢人員上班的時間配合患者的到院時間，達到一對一的客製化服務，似乎朝向以「病人為中心」的醫療服務概念又邁進一步。
目前健保制度、總額給付及各項醫療成本提升的壓力下，營運成本亦相對重要。醫護人員的合理工時、及在有限的精神體力內完成高品質的服務，並避免醫療失誤亦是重要議題。而在此客製化排班制度實施後，的確有效率地減少工時，縮短醫謢人員上班的時數，可謂經營者及醫護人員的雙贏。
本研究主要為觀察性 （observative）、描述性 （descriptive）、 橫斷性（cross-sectional）研究，探討客製化排班後個人因素與環境因素對（1）洗腎病人滿意度、（2）醫療品質指標--（A）病人死亡率（B）KT/V 與血清白蛋白質值(Albumin) 、血比容值(Hct) （C）感染率（D）病人意外事件發生率（3）潛在的透析病患；慢性腎臟病照護（CKD）病患滿意度（4）護理人員工作滿意度的影響。
次要研究為迴朔性研究。依「客製化排班」時間改變點，做事前事後比較研究，以差異比較方式探討（1）民國90年1月到4月。（2）民國96年1月到4月，上述兩個時段的（A）護理時數、（B）病人死亡率、（C）意外事件發生率、（D）護理人員離職率等四項差異。
為求研究實證此制度的可行性及成果，我們以本院洗腎病患及高雄市某洗腎中心病患，作問卷分析與比較，結果為客製化排班方式滿意度增加，醫療品質 (以血清白蛋白、 KT/V 及血比容)為監測目標值，皆呈有意義的提升。預防保健亦是醫護人員不可推卸的社會責任，台灣腎衰竭發生率已是世界第一，因此經由客製化排班所節省之工時與人力可投注在慢性腎臟病照護，以減少腎友同胞受洗腎之苦，或至少延緩進入洗腎的時間。

關鍵詞：客製化排班 、血液透析、病人為中心

Abstract

Due to the change of the times, the medical environment in Taiwan has adapted the mainstream of “patient-centered” concept. It seems to become a slogan for all medical practitioners. However, little has really changed despite lip service paid to the process of medical improvement. The author has been treating patients with kidney failure for almost twenty years. As being a nephrologist, he realizes that the quality of medical care, the quality of life and the mortality rate are highly related to the length of going on hemodialysis for uremic patients. It means the longer a uremic patient goes on hemodialysis, the lower uremic toxin level and the better quality of life a patient can receive. However, due to the
limitation of arranging schedule for all of the medical staff at hospitals, many uremic patients can not have enough delivered dialysis doses they need. By re-scheduling hospital staff’s working hours, uremic patients’needs can be easily met in order to achieve the truly “one-by-one”customized service. It seems to move a step closer to the concept of“patient-centered” service.
In Taiwan, the current health insurance system, the total payment clause, and the increasing medical cost seem to play a crucial part in running hospitals. We can avoid causing medical accidence by providing sensible working hours and duties to hospital staff. After carrying out the customized working schedule, the hospital management has successfully reduced the working hours of all staff. It definitely creates a win-win situation for the hospital management and employees.
This study is mainly observative, descriptive, cross-sectional, observing the connection and influence of personal and environmental factors on (1) the satisfactory degree of uremic patients, (2) the criterion of the quality of medical treatment—(A) the mortality rate of uremic patients (B) the index of KT/V and Albumin, HCT (C) the infection rate (D) the possibility of unpredictable in-hospital accidents—(3) potential uremic patients; CKD the chronic uremic patients’ satisfaction (4) the satisfactory degree of nurses.
This is a retrospective study, comparing the difference between before and after executing the customized schedule. It focus on the two periods—(1) From Jan. to April, 2001 (2) From Jan. to April, 2007 to find out the difference by looking at four variances—(A) Nursing hours (B) Mortality rate (C) Accidental rate (D) Job-quitting rate of nurses.
To verify the workability and result of this system, we compare the difference between Kaohsiung Armed Forces General Hospital and a private dialysis clinic in Kaohsiung by analyzing the result of questionnaires. The finding shows that there has been a significant improvement on patients’ satisfaction and the quality of medical treatment after carrying out the customized schedule. It’s an undeniable social responsibility to all doctors and nurses to prevent even cure diseases. Taiwan has already had the highest rate of kidney failure around the world; therefore, the customized schedule can save time and manpower to provide better care to chronic kidney disease patients. Moreover, it can also make uremic patients suffer less while going on dialysis or delay the timing for patients going on dialysis.

Key word：“one-by-one”customized service、hemodialysis、patient-centered

目錄
頁數
第一章 緒論
第一節 研究動機.................................................1
第二節 研究目的.................................................3
第三節 血液透析時間的重要性.....................................5
第四節 傳統與客製化排班方式簡述.................................9
第二章 重要參考文獻與評估..........................................21
第一節 血液透析治療沿革 .......................................26
第二節 血液透析與腹膜透析簡介..................................32
第三節 慢性腎臟病照護 CKD......................................35
第四節 臺灣歷年透析病患數據統計................................37
第五節 健保局與獨立總額制度....................................46
第六節 個案醫院的良性循環與慢性腎臟病 CKD 照護.................53
第七節 個案醫院的透析室簡介....................................67
第三章 研究設計
第一節 研究架構................................................71
第二節 研究方法................................................73
第三節 醫療品質問卷設計........................................78
第四節 相關統計分析方法........................................85
第四章 研究結果
第一節 病人滿意度分析..........................................86
第二節 醫療品質指標分析.......................................121
第三節 護理人員滿意度分析.....................................122
第四節 護理人員離職率分析.....................................123
第五節 客製化排班方式效益分析.................................124
第五章 結論與建議
第一節 結論...................................................125
第二節 研究限制...............................................126
第三節 研究建議...............................................127
中文參考文獻......................................................129
英文參考文獻（Reference）.........................................130
網路參考資料......................................................131
附錄..............................................................132
簡歷..............................................................163
















表目錄

頁次
表1-1：傳統的排班方式，班表上，上針時人員與時間的關係..............9
表1-2：傳統的排班方式，班表上，下針時人員與時間的關係..............11
表1-3：傳統的排班方式，實際上，上針時人員與時間的關係..............12
表1-4：傳統的排班方式，實際上，下針時人員與時間的關係..............13
表1-5：客製化排班方式，實際上，上針時人員與時間的關係...............15
表1-6：客製化排班方式，實際上，下針時人員與時間的關係..............18
表2-1：指出時間對血液透析患者的重要性的參考文獻....................21
表2-2：客製化排班法的相關文獻......................................22
表2-3：醫療品質的相關文獻..........................................23
表2-4：歷年透析佔健保費用比例......................................36
表2-5：92-95年度透析與健保支出.....................................47
表2-6：個案高雄總醫院慢性腎臟病患者整體照護計劃....................53
表2-7：個案高雄總醫院慢性腎臟病患者各階段衛教內容..................55
表2-8：個案高雄總醫院慢性腎臟病 (CKD) 照護收案總人數...............58
表2-9：個案高雄總醫院慢性腎臟病 (CKD) 照護收案時間..................58
表2-10：個案高雄總醫院慢性腎臟病 (CKD) 照護基本資料.................60
表2-11：95年在本院接受慢性腎臟病 (CKD) 照護個案各Stage人數.........61
表2-12：95年各Stage已結案之個數...................................62
表2-13：慢性腎臟病 (CKD) 照護個案進入永久透析衛教成效..............63
表2-14：慢性腎臟病 (CKD) 個案照護品質監測值........................64
表3-1：研究的類別...................................................80
表3-2：問卷調查問題與構面..........................................83
表4-1：全體信度分析.................................................87
表4-2：信度編號對應表
表4-3：全體信度分析（偏斜度與α值）
表4-4：個案信度分析................................................89
表4-5：愛○診所信度分析............................................90
表4-6：個案內部滿意度分析；性別.....................................91
表4-7：個案內部滿意度分析；年齡.....................................91
表4-8：個案內部滿意度分析；伴隨疾病................................92
表4-9：個案內部滿意度分析；有無在其他醫院洗腎......................92
表4-10：個案內部滿意度分析；教育程度...............................92
表4-11：個案內部滿意度分析；工作狀況...............................93
表4-12：個案內部滿意度分析；生活活動狀況...........................93
表4-13：個案內部滿意度分析；透析時間...............................93
表4-14：個案內部滿意度分析；目前透析模式...........................94
表4-15：個案內部滿意度分析；透析種類...............................94
表4-16：個案內部滿意度分析；醫師說明...............................94
表4-17：個案內部滿意度分析；洗腎時間...............................95
表4-18：個案內部滿意度分析；治療腎病時間...........................95
表4-19：個案內部滿意度分析；護理師衛教次數.........................95
表4-20：個案內部滿意度分析；護理師衛教時間.........................96
表4-21：個案內部滿意度分析；交通工具...............................96
表4-22：個案內部滿意度分析；交通時間...............................96
表4-23：個案內部滿意度分析；洗腎時間安排...........................96
表4-24：個案內部滿意度分析；專業服務...............................97
表4-25：個案內部滿意度分析；作業服務...............................97
表4-26：個案內部滿意度分析；硬體設施...............................98
表4-27：個案內部滿意度分析；整體服務................................99
表4-28：個案內部滿意度數值；洗腎時間安排...........................99
表4-29：個案內部滿意度數值；護理服務...............................99
表4-30：個案內部滿意度數值；延長透析時間.............................99
表4-31：個案內部滿意度數值；治療效果...............................99
表4-32：個案內部滿意度數值；醫師解說...............................100
表4-33：個案內部滿意度數值；護理衛教...............................100
表4-34：個案內部滿意度數值；護理態度...............................100
表4-35：個案內部滿意度數值；護理人員主動詢問.......................100
表4-36：個案內部滿意度數值；發現不適...............................101
表4-37：個案內部滿意度數值；知道照顧的護士..........................101
表4-38：個案內部滿意度數值；護士陪伴照顧...........................101
表4-39：個案內部滿意度數值；護理技術...............................101
表4-40：個案內部滿意度數值；知道抽血結果............................102
表4-41：個案內部滿意度數值；知道藥物副作用..........................102
表4-42：個案內部滿意度數值；空調舒適...............................102
表4-43：個案內部滿意度數值；床單清潔................................102
表4-44：個案內部滿意度數值；廁所清潔..............................103
表4-45：個案內部滿意度數值；沒有噪音...............................103
表4-46：個案內部滿意度數值；噪音來源...............................103
表4-47：個案醫院與愛○診所之t檢定分析............................104
表4-48：個案醫院與愛○診所之平均數.................................104
表4-49：個案醫院與愛○診所之時間安排t檢定.........................105
表4-50：個案醫院與愛○診所之時間安排平均數.........................105
表4-51：個案醫院與愛○診所之透析時間平均數.........................105
表4-52：個案醫院硬體設施與性別t檢定...............................106
表4-53：個案醫院硬體設施與性別之平均數............................106
表4-54：個案醫院硬體設施與糖尿病之t檢定...........................106
表4-55：個案醫院硬體設施與糖尿病之平均數...........................106
表4-56：硬體設施滿意度之單因子變異數分析..........................106
表4-57：年齡在硬體設施滿意度之平均數、標準差......................107
表4-58：有無在其他醫院洗腎在專業服務滿意度之t檢定.................107
表4-59：有無在其他醫院洗腎過之平均數與標準差......................107
表4-60：醫療品質指標交叉分析.......................................121
表4-61：客製化排班與傳統模擬排班比較表............................124






















圖目錄
頁次
圖1-1：客製化排班建構良性循環.......................................4
圖1-2：Kt/V的概念...................................................6
圖1-3：洗腎與排除分子大小關係圖.....................................7
圖1-4：傳統排班方式，護理人員輪班與患者透析時間的關係..............19
圖1-5：客製化排班法，護理人員輪班與患者透析時間的關係..............19
圖1-6：客製化排班與良性循環........................................20
圖2-1：血液透析過濾圖..............................................32
圖2-2：人工腎臟圖..................................................33
圖2.3：透析原理來源................................................33
圖2-4：腹膜透析....................................................34
圖2-5：94年臺灣地區透析總人數......................................38
圖2-6：95年臺灣地區透析總人數......................................38
圖2-7：1990~2004年透析病患發生率 & 盛行率.........................39
圖2-8：2004年透析（HD，PD）病患盛行個案數.........................39
圖2-9：2004年透析病患 (HD, PD) 新發個案數.........................40
圖2-10：2004年透析病患各年齡層盛行個案數..........................40
圖2-11：2004年透析病患平均年齡層新發個案數.........................41
圖2-12：2004年透析病患平均年齡層盛行個案數.........................41
圖2-13：2004年透析新發個案原發病因.................................42
圖2-14：2004年透析盛行個案原發病因.................................42
圖2-15：2003年各縣市末期腎臟病 (ESRD) 發生率.......................43
圖2-16：2004年各縣市末期腎臟病 (ESRD) 發生率.......................43
圖2-17：2004年各縣市末期腎臟病 (ESRD) 盛行率.......................43
圖2-18：2004年各縣市末期腎臟病 (ESRD) 發生率詳圖...................44
圖2-19：2004年各縣市末期腎臟病 (ESRD) 盛行率詳圖...................45
圖2-20：2002年臺灣的十大死因.......................................47
圖2-21：美國1988-97末期腎臟病 (ESRD) 成因.........................48
圖2-22：87-92年臺灣洗腎人口統計....................................49
圖2-23：糖尿病的預後...............................................51
圖2-24：糖尿病腎病變的預後.........................................51
圖2-25：美國糖尿病與慢性腎臟疾病病患追蹤圖..........................52
圖2-26：慢性腎臟病 (CKD) 照護收案流程圖.............................66
圖2-27：透析室組織架構.............................................67
圖2-28：透析室各組人員工作分配.....................................68
圖2-29：跨領域的醫療團隊...........................................70
圖3-1：研究架構圖..................................................72
圖3-2：事後比較設計與資料蒐集......................................75
圖3-3：本研究事前事後比較設計.......................................76
圖4-1：兩家醫院交叉分析比較；年齡...................................108
圖4-2：兩家醫院交叉分析比較；教育程度...............................108
圖4-3：兩家醫院交叉分析比較；透析時間...............................109
圖4-4：兩家醫院交叉分析比較；洗腎時間...............................109
圖4-5：兩家醫院交叉分析比較；治療腎臟病時間.........................110
圖4-6：兩家醫院交叉分析比較；接受護理師衛教次數...................110
圖4-7：兩家醫院交叉分析比較；接受護理師衛教時間...................111
圖4-8：兩家醫院交叉分析比較；交通時間.............................111
圖4-9：兩家醫院交叉分析比較；洗腎時間.............................112
圖4-10：兩家醫院交叉分析比較；醫護人員滿意度........................112
圖4-11：兩家醫院交叉分析比較；延長透析時間有利健康..................113
圖4-12：兩家醫院交叉分析比較；治療效果.............................113
圖4-13：兩家醫院交叉分析比較；醫生解說.............................114
圖4-14：兩家醫院交叉分析比較；護理人員衛教..........................114
圖4-15：兩家醫院交叉分析比較；護理人員態度.........................115
圖4-16：兩家醫院交叉分析比較；護理人員詢問.........................115
圖4-17：兩家醫院交叉分析比較；護理人員處理.........................116
圖4-18：兩家醫院交叉分析比較；知道護理人員.........................116
圖4-19：兩家醫院交叉分析比較；護理人員陪伴.........................117
圖4-20：兩家醫院交叉分析比較；護理人員技術.........................117
圖4-21：兩家醫院交叉分析比較；知道抽血結果.........................118
圖4-22：兩家醫院交叉分析比較；告知藥物副作用........................118
圖4-23：兩家醫院交叉分析比較；空調舒服.............................119
圖4-24：兩家醫院交叉分析比較；床單清潔............................119
圖 4-25：兩家醫院交叉分析比較；廁所清潔............................120

中文參考文獻
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